Infertilidade
O que é infertilidade?
A infertilidade é definida como a impossibilidade de alcançar uma gravidez após certo período de tempo de relações sexuais frequentes sem método contraceptivo.
Por quanto tempo devo tentar engravidar naturalmente antes de começar a investigar minha fertilidade?
De forma geral, aconselha-se iniciar a investigação da infertilidade se houver ausência de gravidez após 12 meses de tentativas. Para mulheres a partir dos 35 anos, contudo, esse período passa a ser de 6 meses.
Uma vez que a infertilidade é algo que o casal enfrenta de forma conjunta, tratamos como infertilidade conjugal. Afeta cerca de 20% dos casais e pode ser devida a fatores femininos, masculinos ou comuns ao casal. Os avanços nas tecnologias de Reprodução Humana Assistida facilitam cada vez mais a busca desses casais pela maternidade e paternidade.
Por outro lado, vale ressaltar que maus hábitos de vida e alimentação podem prejudicar a fertilidade. O casal deve observar o consumo de álcool e cafeína, drogas recreativas e tabagismo. Também é importante dedicar atenção ao peso corporal, à exposição a agentes nocivos (como agrotóxicos, por exemplo) e à presença de antecedentes familiares de doenças que possam causar infertilidade.
Investigação da Infertilidade
Lembrando sempre da importância da união ao passar pelo processo de diagnóstico e tratamento da infertilidade, é importante também ter em mente que a investigação nunca é só do homem ou da mulher, e sim do casal.
O diagnóstico do fator de infertilidade conjugal começa com exames mais simples, como:
- Espermograma: tem a função de avaliar a produção e qualidade dos espermatozoides por meio de análise do sêmen.
- Exames hormonais: feitos tanto na mulher como no homem, os exames hormonais têm como objetivo verificar os níveis dos hormônios relacionados à produção de gametas e outros aspectos importantes para o alcance da gravidez.
- Exames de imagem: a histerossalpingografia e a ultrassom são dois exames relevantes, realizados na mulher, e avaliam, respectivamente, a permeabilidade das trompas (para saber se essas estão livres e possibilitam a passagem do óvulo) e a aparência e posição do útero.
Quando necessário, ou em caso de algum indicativo prévio (como doenças genéticas, por exemplo), exames complementares podem ser realizados. Dentre eles, podemos citar a ressonância magnética, laparoscopia, histeroscopia e testes genéticos.
Espermograma
O espermograma é um exame complementar e, geralmente, o primeiro realizado na investigação da infertilidade conjugal. Por ser um indicativo pontual da qualidade seminal – que pode ser um parâmetro variável -, é indicado que seja feito mais de uma vez, em intervalos pré-determinados, para que forneça um panorama mais fidedigno da qualidade do sêmen analisado. Entretanto, quando é solicitado durante o processo de investigação da fertilidade conjugal, devido à proximidade do tratamento em si, pode ser feito apenas uma vez.
Para sua realização, o homem efetua a coleta por meio da masturbação e o sêmen ejaculado é analisado em laboratório. O período de abstinência ejaculatória indicado para o exame é de 2 a 7 dias. Os parâmetros analisados são divididos em macroscópicos e microscópicos.
Dentre os parâmetros macroscópicos do sêmen, analisamos:
- Tempo de liquefação;
- Viscosidade;
- Cor/ aparência;
- Volume;
- pH;
Já os parâmetros microscópicos, em relação aos espermatozoides, consistem em:
- Motilidade - que classifica os espermatozoides em progressivos rápidos (A), progressivos lentos (B), não progressivos (C) e imóveis (D); para fins práticos, na análise de espermograma não diferenciamos entre rápidos e lentos, uma vez que ambos possuem motilidade progressiva.
- Concentração (milhões/mililitro);
- Número total na amostra;
- Morfologia, que leva em conta o formato da cabeça, peça intermediária e cauda dos espermatozoides;
- Vitalidade, avaliada somente em casos de baixa motilidade.
Todos os parâmetros são analisados de acordo com as diretrizes da Organização Mundial de Saúde, que teve sua última atualização em 2021.
| Parâmetro | Valores de referência* |
|---|---|
Liquefação | Até 60 minutos |
Viscosidade | Fios de até 2 cm quando gotejado. |
Cor/Aparência | Aparência homogênea, cinza e opalescente |
Volume | 1,3 – 1,5 mL |
pH (acidez) | > 7,2 |
Motilidade progressiva | 29 – 31% |
Motilidade total (progressiva e não progressiva) | 40 – 43% |
Concentração (milhões/ mL) | 15 – 18 milhões |
Número total Morfologia Células redondas (leucócitos) Vitalidade | 35 – 40 milhões > 4% < 1,0 milhão/mL 50 – 56% |
* A última atualização do Manual sugeriu a utilização dessas faixas de valores, com intervalo de confiança de 95%. Valores precisos de referência não foram estabelecidos, considerando a necessidade de levar em conta outros fatores na análise do quadro de infertilidade do paciente.
Alterações nos parâmetros analisados são definidos como a seguir:
- Hipospermia: baixo volume seminal.
- Astenozoospermia: baixa motilidade espermática.
- Oligozoospermia: baixa concentração espermática. Pode ser considerada:
- Leve (5,0 milhões/mL a 14,9 milhões/mL);
- Moderada (1,0 milhão/mL a 4,9 milhões/mL);
- Severa (menos de 1,0 milhão/mL).
- Teratozoospermia: alteração da morfologia espermática.
- Leucocitospermia: alta concentração de leucócitos na amostra seminal.
- Necrozoospermia: baixa vitalidade espermática.
- Azoospermia: ausência de espermatozoides no ejaculado.
- Normozoospermia: sem alterações nos parâmetros analisados.
Espermograma com análise de fragmentação de DNA
Níveis alterados de fragmentação de DNA dos espermatozoides podem levar à formação de um embrião anormal e por isso, em alguns casos como falha repetida de implantação e aborto recorrente, pode ser indicada a investigação desse parâmetro.
Alguns fatores responsáveis pelo aumento dessa condição são idade, tabagismo, varicocele, alta concentração de leucócitos, má alimentação, entre outros. Na maioria dos casos, os altos níveis de fragmentação do DNA espermático podem ser revertidos.
Fatores infertilidade feminina
A infertilidade feminina pode ser devida a uma ampla variedade de fatores, podendo até ser multifatorial. A investigação pode incluir exames de imagem, dosagens hormonais e até testes genéticos.
Diversas condições podem dificultar a gravidez, sendo a idade avançada a principal delas, uma vez que a fertilidade da mulher começa a entrar em declínio mais acentuado a partir dos 35 anos. A seguir, vamos entender melhor os fatores de infertilidade feminina.
Idade materna avançada/baixa reserva ovariana
Ao contrário do que acontece com os homens, que conseguem produzir espermatozoides ao longo de toda a vida, a mulher já nasce com sua reserva ovariana definida. Sendo assim, ao longo do tempo, a quantidade e qualidade dos óvulos diminui e, por isso, a dificuldade de engravidar naturalmente e a probabilidade de malformações fetais e aborto espontâneo aumentam com o passar dos anos. Isso acontece porque os óvulos que temos “em estoque” ainda não são completamente maduros - eles terminam seu processo de maturação quando são recrutados para ovulação - e óvulos envelhecidos têm maior probabilidade de apresentar erros nesse processo, o que aumenta a incidência de embriões cromossomicamente anormais. As anomalias cromossômicas, em geral, não são compatíveis com a vida e, por isso, a ocorrência de abortos pode aumentar conforme o avanço da idade, bem como a incidência de nascidos com Síndrome de Down, por exemplo, que caracteriza uma das raras anomalias cromossômica (trissomia do cromossomo 21) compatíveis com a vida.
Para avaliar a reserva ovariana, são feitas dosagens dos hormônios relacionados ao recrutamento e amadurecimento dos óvulos, além de contagem de folículos antrais (ultrassom).
Alterações na ovulação
Muito comum em mulheres com Síndrome do Ovário Policístico (SOP), a ausência de ovulação também é conhecida como anovulação crônica. Em alguns casos, a disfunção pode ser apresentada como uma ovulação irregular, o que dificulta a determinação do período fértil. A ovulação pode ser investigada por exames de ultrassonografia transvaginal seriada e dosagem de progesterona.
Fatores endócrinos, como hipo ou hipertireoidismo, ganho ou perda elevada de peso, hiperprolactinemia e amenorreia (ausência de menstruação) por estresse também podem afetar a ovulação.
Alterações anatômicas
Podem ser alterações na anatomia das trompas ou do útero. Alterações nas trompas podem dificultar a passagem dos espermatozoides e consequente fecundação do óvulo (que ocorre ainda na trompa), e podem causar um acúmulo de líquido identificado como hidrossalpinge. Alterações uterinas podem ser malformações congênitas (como útero bicorno ou didelfo) ou patologias adquiridas (como miomas e pólipos), que podem prejudicar a implantação do embrião ou aumentar as chances de gravidez ectópica.
Exames de investigação para alterações anatômicas incluem ultrassonografia transvaginal, histerossalpingografia e video-histeroscopia.
A endometriose e a adenomiose são condições que, de certa forma e dependendo do grau, também podem alterar a anatomia e função das trompas e útero.
Endometriose
Uma das principais causas de infertilidade feminina, a endometriose é caracterizada pela presença de tecido de revestimento interno do útero (endométrio) fora desse local, mais comumente nos ovários, tubas uterinas e estruturas adjacentes ao útero. Podem formar aderências que distorcem ainda mais a anatomia e função das estruturas às quais estiverem associadas. Os principais sintomas incluem dismenorreia (cólica menstrual acentuada), aumento do fluxo menstrual e dor nas relações sexuais, podendo ocorrer outros.
Adenomiose
Semelhante à endometriose, são focos de endométrio que crescem dentro do miométrio - camada muscular do útero.
Fator cervical
Durante o período ovulatório (período fértil), o útero produz um muco que protege e facilita a locomoção dos espermatozoides do canal vaginal até a trompa uterina, onde vão encontrar o óvulo. Entretanto, se esse muco estiver muito espesso e presente em muita ou pouca quantidade, pode causar efeito contrário e acabar atrapalhando. Outro fator cervical que pode dificultar a obtenção de uma gravidez é se houver estreitamento (estenose) do colo do útero, que pode dificultar a passagem dos espermatozoides.
Fator imunológico
O sistema imunológico é responsável pela defesa do nosso organismo contra agentes externos e “estranhos”. Quando pensamos que o embrião tem 50% de outra pessoa em sua composição, podemos entender como ele poderia ser facilmente reconhecido como um agente externo. Sendo assim, o que acontece quando esse embrião apenas 50% compatível com o organismo materno começa a se desenvolver? Por que ele não é atacado pelo sistema imune? O organismo materno produz anticorpos bloqueadores que protegem o embrião recém-implantado no útero, embora esse mecanismo ainda esteja sendo estudado. Uma das hipóteses em caso de falha de implantação ou aborto recorrente é que haja uma falta de produção desses anticorpos e, por isso, o sistema imune materno acaba reconhecendo o embrião como agente externo e atacando-o.
Trombofilias
As trombofilias aumentam o risco de trombose (formação de coágulos no sangue), que compromete o suprimento sanguíneo para o embrião e por isso a gestação não evolui (abortos recorrentes e falhas de implantação). Podem ser adquiridas ou hereditárias.
Infertilidade sem causa aparente (ISCA)
Mesmo após cuidadosa investigação, as causas de infertilidade podem não ser diagnosticadas em aproximadamente 10% dos casais. Nesses casos, leva-se em consideração o tempo de infertilidade conjugal e a idade materna para a escolha do melhor tratamento de Reprodução Assistida.
Fatores infertilidade masculina
Em cerca de 30% dos casos, a infertilidade do casal se deve a fatores masculinos. Para fecundar um óvulo, os espermatozoides do ejaculado precisam ter boa motilidade, morfologia, vitalidade e estar presentes em boa quantidade.
A primeira avaliação do potencial fértil do homem muitas vezes é feita pelo ginecologista ao investigar a causa de infertilidade do casal, por meio da solicitação do exame de espermograma. Entretanto, em alguns casos, pode ser necessária a avaliação de um urologista ou andrologista, a depender dos resultados iniciais da investigação.
Podemos dividir as causas da infertilidade masculina em quatro grupos:
1 - Externa ao sistema reprodutor masculino / eixo hipotálamo-hipófise
O hipotálamo e a hipófise são glândulas do sistema nervoso responsáveis pela produção de hormônios que estimulam diretamente a produção de espermatozoides nos testículos. Sendo assim, uma desregulação dessas glândulas poderia ser responsável por alterações na fertilidade masculina.
Alguns dos fatores que podem desregular essas glândulas são:
- Diabetes
- Obesidade
- Hipotireoidismo
- Hiperprolactinemia
- Tumores que afetam hipotálamo e hipófise
- Síndromes de Kallmann e de Prader-Willi
- Uso de anabolizantes
2 - Fatores testiculares
Varicocele
Dilatação das veias testiculares, sendo a principal causa de infertilidade masculina. Aumenta a temperatura testicular e diminui a velocidade de retirada de toxinas do local, o que frequentemente provoca alterações seminais.
Infecções como clamídia, gonorreia e caxumba, que podem causar danos testiculares relevantes.
Alterações anatômicas, como a criptorquidia, na qual os testículos não descem para a bolsa escrotal, permanecendo na cavidade abdominal. Essa, por sua vez, possui uma temperatura elevada, prejudicial aos espermatozoides
Consumo de drogas, álcool, tabagismo e contato frequente com substâncias tóxicas, como solventes e pesticidas.
3 - Fatores pós-testiculares
Pode acontecer de a produção espermática estar normal, porém os espermatozoides não conseguem ser ejaculados no sêmen. Isso pode ser devido a fatores obstrutivos ou disfunções, como:
- Ausência dos ductos deferentes, por onde os espermatozoides passam para ser ejaculados;
- Dificuldades de ejaculação ou disfunção sexual;
- Ejaculação retrógrada, na qual os espermatozoides seguem um caminho diferente e acabam chegando na bexiga (e podem ser encontrados na urina), em vez de serem ejaculados no sêmen;
- Traumas testiculares;
- Vasectomia.
4 - Causas desconhecidas
Também chamadas de causas idiopáticas, em alguns casos a causa da infertilidade masculina não pode ser identificada, apesar de extensiva investigação. Novas tecnologias e estudos surgem a cada dia para tentar auxiliar o diagnóstico nesses casos.
